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徐州市基本医疗保险定点医疗机构

协议管理申请表

申请单位（盖章）________________________

申 请 时 间 _________________________

单位名称





机构代码



法定代表





所有制形式



机构类别





医院等级

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申

请内容

　本单位申请纳入医疗保险协议管理，承诺所提供的申报材料及信息真实有效。

　　　　　　　　　　　　　　 （印章）

法定代表签字 ： 年 月 日



备

注







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