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**_*表

＊姓名



曾用名



＊性别



＊民族



近期1寸彩照



＊公民身份号码









































＊出生日期

年 月 日

＊政治面貌

□中共党员 □共青团员 □民主党派

□无 党 派 □其 它





＊文化程度

□博士 □硕士 □大学 □大专 □高中 □初中 □小学 □其它





＊户口类型

□省外城镇 □省外农村 □省内城镇 □省内农村 □市内城镇 □市内农村





＊户籍地详址





＊现居住地详址





房屋信息编码





















































＊住所类别

□居民家中 □单位内部 □工地现场 □租赁房屋 □自购房 □其它

来陕时间

年 月 日



＊居住方式

□单身居住 □家庭居住 □合伙居住 □集体居住 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 姓名



生育动态

□一孩 □二孩 □多孩



配偶身份号码







































避孕动态

□药具 □上环 □结扎 □皮理 □无措施

持证情况

□服务证 □婚育证 □无证



偕行人/子女(16周岁以下)信息

姓名

性别

关系

公民身份号码或出生日期



























＊首次办证

□是 □否

办证时间

年 月 日

＊本人联系电话





QQ号码



车牌号码



＊协管员签名



＊承诺:

本表填写内容真实无误,如有虚假,本人愿意承担法律责任。

申请人签名：

年 月 日



指纹编码



血型

□A型 □B型

□AB型 □O型







DNA编码





年 月 日





＊填表日期

年 月 日

离开日期

年 月 日







备 注











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