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学生返校前14天的身体健康状况记录表

班级 姓名 家长联系电话：

疫情期间是否出（省、市、境外、港澳台）：

日期

上午

体温

下午

体温

是否咳

嗽发热

当日行动轨迹：居家、出（省、市、境外、港澳台）

是否接触省外或有发烧、咳嗽的人员

身体整体状况

备注



2020.4.5

















2020.4.6

















2020.4.7 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。







2020.4.18

















2020.4.19

















2020.4.20

















注：1、此表从2020年4月5日起开始如实记录，学生开学当天带上纸质表交班主任，如果有延迟的年级继续记录至开学。2、填写内容必须实事求是，不得隐瞒或谎报。

学生签字： 家长签字：

2020年 月 日

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