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取 水 许 可 申 请 书

申请人（盖章）

申请日期 20xx年x月x日

***监制

填表说明

申请人：申请取水的单位或个人名称，包括法人、公民和其他组织（非法人组织）。单位名称应与注册登记信息一致，个人（公民）名称应与身份证信息一致。

统一社会信用代码（身份证号码）：申请人为法人或其他组织时，填写其统一社会信用代码；申请人为个人（公民）时，填写其身份证号码。

法定代表人：申请人为法人或其他组织时，填写法定代表人；申请人为个人（公民）时，不填。

住所（住址）：单位按工商或事业单位登记机关登记的注册地址填写，应与注册登记信息一致；个人填写身份证载明的住址。

邮编：住所（住址）所在行政区域的邮政编码。

生产经营场所地址：填写申请人生产经营的地点，填至具体街道、小区门牌号。

行业类别：按照国民经济行业分类标准GB/T 4754—2017的中类填写。

用水管理部门：取水单位的用水管理部门名称，取水个人不填。

联系人：取用水管理部门对外沟通、联系的固定人员的姓名；申请人为个人时，填写其本人。

手机号码：联系人的常用手机号码。

共同申请人：如有共同申请人，填写共同申请人的信息，包括单位名称（个人姓名）、统一社会信用代码（身份证号码）及对应享有的份额。

项目名称：填写新建、改建、扩建的建设项目名称；其他可不填。

项目性质：按照新建、改建、扩建、其他进行勾选。

项目概况：简要说明项目的建设内容、建设规模、投资情况、地理位置、生产地点等基本情况。工业项目应说明主要产品、设计年生产规模、计划投产时间等；农业项目应说明受益或供水范围、设计灌溉面积、主要作物品种及产量；发电项目应说明发电类型、机组台数与装机容量、设计年发电量、设计年利用小时等。

运行期年取水量：项目运行期所有取水水源的年总取水量，单位为万m3/年。

施工期取水量：项目施工期内申请的所有取水水源的取水总量，单位为万m3。

水源类型：分为地表水、地下水和其他。取用地下水的，如为矿泉水或地热水，需进一步勾选相关类型；勾选“其他”的，应写明具体水源类型。

取水地点：填写取水工程（设施）取水口所在行政区（写至村/社区）。

取水口位置：取水水源为地表水的，填写江河/湖泊/水库名称+相对位置，例如，**水库坝上/坝下；**河**桥下游左某某**米；**湖**岸段；**工程**段。取水水源为地下水的，说XX井的具体位置或范围。

取水量：申请的单个水源的取水量，单位为万m3/年。

取水工程（设施）类型：分为闸、坝、渠道、人工河道、虹吸管、水泵、水井、水电站以及其他，根据实际情况可多选。

水源n:如有多个水源，根据取水量的大小，从大到小，按照水源1的表格内容填写各个水源的信息。

申请事由：说明申请取水缘由，取水事项的基本情况、取水用途、具备申请取水许可的依据、是否符合国家和地方相关产业政策等。

申请取水起始时间：取水工程预计竣工开始取水的时间，填写年月日。

期限：根据实际情况填写。

取水用途：指取水的使用范围、方面。主要包括制水供水、原水供水、河道内生产用水（水力发电、航运、河道内养殖、河道内其他）、生活用水、工业用水〔一般工业用水、火（核）电用水和其他电力生产用水〕、农业用水、林业用水、畜牧业用水、渔业用水、建筑业用水、服务业用水、生态用水、其他用水（水源热泵、施工降水、其他）。按实际取水用途填写，该取水同时具有多种用途时，应逐项点选。

制水供水是指城乡公共供水企业取原水按照国家标准生产自来水 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 方式

√在线 □非在线



年退水量





退水方式和排放去向

√企业污水处理厂处理

污水处理厂名称：







污水处理厂地址：





□公共污水收集管网





□达标处理后直接排入江河湖库

受纳水体名称：







受纳水体功能目标：







退水地点：





□其他

具体说明：



承诺

我单位（本人）承诺：

对办理事项清楚了解

提供的申请材料真实有效

严格遵守国家法律法规和水行政主管部门的各项要求，确保取水、用水、节水符合国家产业政策和水行政主管部门管理要求。

承诺人（法人代表签章）： 法人代表签章





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