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学生14天体温健康登记表

姓名： 性别： 所在学校： 北斗童星幼儿园

家庭住址：

家长电话： 班主任电话：***

日 期

体 温（度数）

是否有干咳、乏力症状

备 注



2月15日









2月16日









2月17日









2月18日









2月19日









2月20日









2月21日









2月22日









2月23日









2月24日









2月25日





 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 :是￡否￡

如果是，请填写具体时间:

3.近14天是否接触过可疑病例及发热病人:是￡否￡

4.近14天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是￡否￡

5.近14天本人是否有如下症状:

发热￡ 咳嗽￡ 寒战￡ 咳痰￡ 鼻塞￡ 流涕￡ 咽痛￡

头痛￡ 乏力￡ 肌肉酸痛￡ 关节酸痛￡ 气促呼吸困难￡

胸闷￡ 结膜充血￡ 恶心￡ 呕吐￡ 腹泻￡ 腹痛￡

本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

填表人(签字): 填写日期:

1.请在对应的￡打“√＂。

2.本表由师生所在学校收集汇总

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