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BJIC新型冠状病毒感染防控筛查登记表

COVID-19 Health Screening Registration Form

姓名Name张某某________ 联系电话 Contact Number ***__________________

公司名称 Company Name**_*______________________________

公司地址Company Address XX经济技术开发区_________________________________

家庭住址 Home Address_________________________________________________________________

体温 Body Temperature _36_℃

接触史Contact History：

近14天本人、家人或室友是否去过新发地市场？Have you, your family or roommates visited Beijing Xinfadi Market in the past 14 days?

( 是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ptoms in the past 14 days?

( 是, 请详细说明Yes, please explain_______________

( 否 No

是否有以下临床症状? Do you have below symptoms?

( 都没有 None

如有请在症状前打勾(Please mark if any)

( 发热 Fever

( 咳嗽Cough

( 头痛Headache

( 乏力 Fatigue

( 呕吐Vomiting

( 腹泻Diarrhea

( 其他，请详细说明Others, please explain_________________________________________

签名Signature 张某某

日期 Date ***

发现任何异常请咨询医务室！Consult Health Center if any abnormal findings!

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