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8-12周岁儿童氟斑牙患病情况调查表

XX县 乡 村

编号

姓名

性别

年龄

氟斑牙诊断结果











正常

可疑

极轻度

轻度

中度

重度









































































































































































































































































































































































 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 改水村(屯)水氟测结.定果(mg/L)

东

西

南

北

中

















改水村(屯)

改水工程名称







改水工程地址







改水工程坐标

经度: 纬度:





水源类型







覆盖人口数







竣工时问







除氟处理方法







运转情况







最近一次检测水氟结果

(mng/L)







检测时间





说明: 1.有自然村的。常住人口数填自然村的相应信息:没有自然村的，常住人口数填行政村的相应信息。

2.水源类型:按井水、地表水(湖河水) 、泉水、其他填写。

3. 除氟处理方法:按混凝沉淀、吸附过滤，反渗透、电渗忻、其他填写。

4.运转情况:正常供水(除正常检修外，一年所有时间都能供水)；问歇供水(一年累计有4个月及以上不能正常供水); 报废（完全停止供水)。

调查人: 审核人: 调查日期: 年 月 日

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