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河南理工大学

2023年春季学期返校学生健康监测情况登记表

姓 名



学 院





专业班级



联系方式





返校前详细地址





返校前，本人是否已感染新冠肺炎（核酸或抗原检测阳性）

是/否



末次感染新冠肺炎具体日期

年 月 日



返校前，本人是否已完成7天体温监测和健康自测

是/否



返校前，本人是否已完成新冠肺炎疫苗全程接种（含加强针）

是/否



返校前，本人身体健康状况是否正常

是/否



若目前本人身体健康状况异常 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 下午





下午





2月8日

上午









下午







个人承诺





我郑重承诺：本人所填信息真实、准确、完整，不存在漏报、瞒报、谎报等情况；不存在返校通知中所列暂缓报到的情况；本人将自觉做好个人卫生及疫情防护工作，配合学校做好返校后7天健康监测和体温上报，若自身及身边同学身体出现异常情况，及时向辅导员报告。

学生本人签字： 2023年 月 日



注：此表需提前打印，并于返校当天报到注册时***辅导员。

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