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附件 12

广东省新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

受种者姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日

【疾病简介】新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力， 少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免 疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 或不能排除，按有关规定进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和 是否有接种禁忌等情况。如有疑问请咨询医疗卫生人员。

为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

* 号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 ○建议接种 ○推迟接种 ○不宜接种

医护人员： 日期： 年 月 日接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日

身份证号码：

联系电话：

所属单位：

居住地所属社区：

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