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新型冠状病毒疫苗接种知情同意书

（2021年4月第二版-灭活疫苗）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病，疫情的蔓延对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎疫情防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗，每次剂量为0.5ml。

【适用对象】18周岁及以上人群。

【接种程序和途径】共接种2剂，间隔≥3周，第2剂在8周内尽早完成。上臂外侧三角肌肌内注射。

【疫苗作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。详见疫苗说明书。

【禁忌】参照国家下发新冠病毒疫苗接种技术指南，禁忌包括：

1．以前接种同类疫苗时出现过敏者；

2．既往发生过严重过敏反应者(如急性过敏反应、血管神经性水肿、呼吸困难等)；

3．近3年内有癫痫发 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接种/告知日期： 年 月 日

联系电话： 接种单位（签章）：

接种疫苗后如出现身体不适，可电话咨询接种点医生，必要时前往定点医疗机构就诊医疗机构名称： 咨询电话：

…………………………………………………………………………………………

本栏由受种者填写（接种单位保存此联2年）（2021年4月第二版）

1．受种者已阅读并理解该知情同意书内容 ○是 ○否

2．已向医生提供健康状况 ○是 ○否

3．医生已询问健康状况和禁忌症 ○是 ○否

受种者/监护人姓名（签字）： 受种者身份证号：

受种者联系方式： 

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