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仙田外国语学校心理预警表

学生姓名



性别



出生年月



 所在班级





家长姓名



联系电话





家庭住址





班主任



联系电话





过去

行为

表现

描述





家庭情况

简要说明





在校行为记录





辅助资料

（另附）



□ 班主任辅导记录 □ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 名

职业

年龄

学生对其评价



1













心理普查结果







成长史和重要事件







主要在校事件记录







危机预警记录



危机程度（1-3类）和自我伤害风险（高中低）



表现





辅导方案已实施的干预措施







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