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学生健康及流量个人信息表

姓名： 班级： 学号：

时间

今日体温

自身症状（有、无）

接触史（有、无）

流向（填写）

个人签名







乏力

咳嗽

流涕

咽痛

腹泻

呼吸困难

近期有无接触确诊、

疑似病例和境外人员

在淮

省内其他市

其他省





 月 日



























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 月 日 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 日



























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