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XX市校外培训机构教职员工、学员健康卡（参考）

本人姓名





年龄



性别





人员类别







































现就读（工作）









联系方式



















学校、班级

























































































家庭住址























































1. 本人健康情况：申报人近 14 天内有无下列症状（请勾选，可多选）













①发热

℃②干咳（ ）③流涕（ ）④乏力（ ）⑤呼吸困难（ ）⑥腹泻（ ）⑦其他



































若有以上情况，是否已居家隔离？①是（ ）（隔离开始日期）②否（ ）













身体健康，无以上症状（ ）





















































2.家人健康情况： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。





































6.14 天内是否与确诊病例、无症状感染者或疑似病例有接触

否（

）是（

）





若是，开始隔离的







接触时间（



）



时间：（）





































































7.14 天内是否与疫情高风险地区和高风险入境人员有接触

否（

）是（

）





若是，开始隔离的







接触时间（



）



时间：（）







































































以上信息均如实填写，特此承诺！本人知晓并服从学校疫情防控、应急处置的工作要求。如因填报的信息不实或不服从防控管理，造成的一切后果由本人承担。

承诺人：

未成年承诺人监护人：

年 月 日

备注：1.XX市校外培训机构教职员工和就读学员应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。

2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认，并承担法律责任。

3.此健康卡为参考模版，各地可根据实际情况进行修改完善。

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