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牙周手术知情同意书

姓名：_________性别：___________ 年龄：__________

诊断：

拟定手术：

麻醉方式：

经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。

患者签名： 医生签名：

受委托人／法定监护人签字：

日 期： 年 月 日 时 分 日 期： 年 月 日 时 分

备注：如患者为未成年人或某些原因不能书写签名的，则由其亲属或监护人代为签字，并承担相关法律责任。

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