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杨塔学区学生健康信息登记卡

年级： 班级： 日期：

姓 名



性别



出生年月





家庭住址





既往病史

无



寒假期 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 父：





母：





其他成员：



郑重承诺：

本人对寒假期间外出情况据实填报，无隐瞒、无漏报；以上信息为实际情况，我对其真实性负责。

承诺人（监护人）： 联系电话：





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