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常某某2021年秋季开学学生健康状况监测表

姓名



班级





身份证号



学校

*_**学



天数

日期

体温

本人及家人是否有发热咳嗽等症状



第1天

8月17日







第2天

8月18日







第3天

8月19日







第4天

8月20日







第5天

8月21日







第6天

8月22日







第 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 ，须提供7天内本人核酸阴性检测报告





学生承诺书

我将如实填写《常某某2021年秋季开学学生健康状况监测表》，如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等症状出现，将及时向本人学校报告。如有隐瞒病情及发热史、旅行史和接触史等引起公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任。

学生签名：

日 期：





学生本人签字： 家长签字：

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