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黑龙江省公共资源交易平台

机构数字证书申请表

*单位名称

（全称）





*平台登陆账号





*平台业务类型（可多选）

□政府采购 □工程建设 □土地及矿业权 □其他：



*用户类型

 □招标方 □招标代理 □投标方 □竞买人 □其他：



*证书业务类型

□申请机构数字证书 □申请电子印章



*统一社会信用代码号或组织机构代码证号





*注册所在地

 国 省 市

*法人代表





*被授权（经办）人姓名



*被授权（经办）人身份证号码





*固定电话



*移动电话





*缴费年限

□ 一年 □ 两年 □ 三年 □ 四年 □ 五年



*通讯地址





用户需知： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 印件（一式一份，加盖公章）；

被授权人（经办人）身份证复印件（正反面）（一式一份，加盖公章）。

用户声明：我单位在此郑重声明: 我单位被授权人在**_*理数字证书业务申请，保证表内所填内容完全属实，接受据此颁发的数字证书，明确“GZCA数字证书用户责任书”中所阐述的权利及义务，并承担相应的法律责任。

被授权人（签名）

申请单位（盖章） 证书受理点（盖章）

年 月 日 年 月 日

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