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省外/市外抵（返）XX人员健康登记表

新年好，XX省已启动突发公共卫生事件一级响应，根据要求，我们需要对你进行随访，请您配合。

一、基本信息

1.姓名： ，联系电话：

2.性别:男 女 (是否孕妇: 是 否)

3.身份证号或出生年月:

户籍地址：

5.现住地址: 区 镇（街道）

村（住宅小区） （座/栋） 房某某

6.工作单位或入读学校：

工作单位所在镇（街道）： 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 、护理 □同病房 □娱乐活动

□其他（请注明）

2.是否途经湖北、XX或接触湖北、XX人 ，途经接触地点 ，接触方式： ，接触时间：

如有发热，发热后活动范围

近距离接触的人员：

三、发热、其他症状发生情况

1.现时是否有发生发热:否 是 (最高体温 ℃)

2.现时是否有其他症状:否 是 :(乏力 干咳 咳痰 鼻塞 流涕 寒战气促 呼吸困难 咽痛 头痛 其他 ）

信息调查员签名： 调查日期：

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