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健 康 申 报 卡

Health Declaration Card

姓名Name



性别Gender



出生日期

Date of Birth





身份证/护照号

Identity/Passport No.



联系电话

Mob





现住址/宾馆

Address/Hotel



国籍

Nationality





家人及同住人员健康状况（返义前28天）

The health condition of family and roommates（over the last 28 days before coming to Yiwu）

姓名Name

性别Gender

与本人关系

Relationship

发热\干咳

Fever\Cough

诊治情况

Diagnosis and treatment











是Yes

否No













是Yes

否No













是Yes

否No





流行病

学史调查（抵义前28天）

Epidemiological history survey（over the last 28 days before coming to Yiwu）

是否接受过新冠病毒感染的肺炎诊治或医学观察？Have you ever been diagnosed with COVID-2019 pneumonia and received treatment or have you been under medical observation ?

是Yes

否No





是否有隔离经历或相关部门出具的隔离经历证明？Have you gone through home or 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 





















申报人承诺以上所填内容真实，如有不实，愿依据中国的法律法规承担相关法律责任。

I pledge all the contents to be true. Otherwise, I'm willing to bear legal responsibilities according to Chinese laws and regulations .

签名Signature： Date： Y年 M月 D日

日期

体温测量记录

咳嗽

其他不适（请说明）





上午

下午

有

无



































































































































































































































































说明:

1.本卡正反面印刷，一式两份，需被监测人亲笔填报；

2.完成 28 天健康监测后，需将本卡交所居住地社区、村（居）以及本人工作单位；

3.如为集中隔离人员，在解除隔离、填报完 28 天健康监测后，将本卡交所居住地社区、村（居）以及本人工作单位。

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