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健 康 申 报 卡

Health Declaration Card

姓名Name



性别Gender



出生日期

Date of Birth





身份证/护照号

Identity/Passport No.



联系电话

Mob





现住址/宾馆

Address/Hotel



国籍

Nationality





家人及同住人员健康状况（返义前28天）

The health condition of family and roommates（over the last 28 days before coming to Yiwu）

姓名Name

性别Gender

与本人关系

Relationship

发热\干咳

Fever\Cough

诊治情况

Diagnosis and treatment











是Yes

否No













是Yes

否No













是Yes

否No





流行病

学史调查（抵义前28天）

Epidemiological history survey（over the last 28 days before coming to Yiwu）

是否接受过新冠病毒感染的肺炎诊治或医学观察？Have you ever been diagnosed with COVID-2019 pneumonia and received treatment or have you been under medical observation ?

是Yes

否No





是否有隔离经历或相关部门出具的隔离经历证明？Have you gone through home or designated isolation or possessed any proof of such experience from relevant authority?

是Yes

否No





到过境外或其他有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？Have you been to any foreign country or China's HongKong, Macao SAR, Taiwan region or other hotspots of coronavirus outbreak in China?

是Yes

否No





曾接触过来自境外或其他有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？Have you had close contact with patients with fever or other respiratory symptoms from any foreign country or China's HongKong, Macao SAR, Taiwan region or other hotspots of the coronavirus outbreak?

是Yes

否No



来XX

前 28 天

活动轨迹

Timeline of the last 28 days before coming to Yiwu

日期Date

出发地Place of departure

目的地

Destination

中转地

Transit

交通工具（车次、班次等）Transportation means(train No., flight No.etc)





































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说明:

1.本卡正反面印刷，一式两份，需被监测人亲笔填报；

2.完成 28 天健康监测后，需将本卡交所居住地社区、村（居）以及本人工作单位；

3.如为集中隔离人员，在解除隔离、填报完 28 天健康监测后，将本卡交所居住地社区、村（居）以及本人工作单位。

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