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XX乡市适龄残疾儿童少年鉴定评估登记表

XX乡 县（市、区）教育局（公章）???????????????????填表时间： 2021 年 6 月 3 日

学生信息

学生姓名

周某某

性别

男

族别

汉族







身份证号

******78

残疾类别

智力残疾







残疾证号



残疾等级









家庭住址

***

是否

建档立卡生

否





家庭信息

第一监护人姓名

彭某某

与学生

关系

 父子

联系电话

***







第二监护人姓名

周某某

与学生关系

母子

联系电话

***

是否

贫困家庭

否



专家委员会教育安置意见

专家组评估意见（学生基本情况评估）

（具体描述①学生残疾实际情况②生活自理能力③学生适应学校生活和接受教育能力④家庭教育支持能力⑤教育教学补偿措施建议⑥需要说明的其他情况。）





专家委员会就学安置意见

普通学校随班就读□ 特殊教育学校就读□

送教上门（远程教育）□ 特教班：普 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 见后，在相应的□中打“√”，并由专家组成员、专家委员会主任、各副主任及监护人签名。

四、“教育安置情况”在专家委员会会议后，由就读（送教）学校或相关机构填写，并由监护人签字确认。属于“其他原因”不填写。

五、“学生残疾类型”“残疾程度”要以学生所持残疾证为依据填写。如专家组评估的实际残疾情况与残疾证不一致，专家委员会协调有关单位重新进行残疾鉴定，并按学生实际残疾情况进行评估。

六、对学生残疾实际情况、生活自理能力、学生适应学校生活和受教育能力等内容的表述原则上要与《中华人民共和国国家标准·残疾人残疾分类和评定（GB/T 26341-2010）》中有关标准保持一致。

七、“特教班”是指设在普通学校、儿童福利机构、未成年人救助保护机构的特殊教育班级，专家组要根据当地此类资源情况合理提出相关安置意见。

八、本表相关信息涉及特殊儿童少年隐私信息，仅可被用于对特殊儿童少年实施教育、康复服务，所有相关人员对隐私信息负有保密义务。

九、本《登记表》双面打印，《登记表》为正面，《填表说明》为反面。

十、本《登记表》印发后，从当地特殊教育专家委员会首次会议开始启用，已经安置的残疾学生相关材料原则上不作调整。

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