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? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ???受种者姓名：

新型冠状病毒疫苗知情同意书

? ? ????新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒??? 疫苗。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

4.妊娠期妇女

5.严重慢性疾病*

○是??? ○否

○是??? ○否

○是??? ○否

○是??? ○否

○是??? ○否



?*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新型冠状病毒疫苗接种? ○建议接种? ○推迟接种? ○不宜接种

医护人员：?????????????????????????? 日期：????? 年???? 月???? 日

联系电话：?????????????????????????? 接种单位(盖章)：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人：????????????????????? 日期：????? 年???? 月???? 日

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