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新冠疫苗接种知情同意书

【疾病简介】 新型冠状病毒肺炎是一种经呼吸道飞沫和接触传播为主要传播途径、人群普遍易感的新发传染病。人感染新冠病毒后，常见临床表现有发热、乏力、干咳等。多数患者预后良好，少数患者病情危重。重症感染可导致急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，对全球公众健康构成严重威胁。

【疫苗】 （产品相关信息和接种程序参照具体疫苗产品及说明书确定）

本次使用的疫苗为新型冠状病毒肺炎灭活疫苗，接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒感染引起的流行性疾病。基于已经完成的疫苗免疫原性和安全性临床研究数据，提示该疫苗可能具有潜在的临床应用价值，但因目前尚未完成针对新冠肺炎保护效力的研究，接种本疫苗尚不能确定针对新冠肺炎具有保护效果。

接种对象及剂次：18-59岁易感人群。共接种2剂，两剂间隔2-4周。

接种剂量及途径：上臂三角肌肌肉注射，每次0.5ml。

【不良反应】

疫苗临床试验数据显示，接种疫苗后0～28天内发生率最高的不良反应为疫苗接种部位轻微疼痛，发生率为19.35%；其次为乏力，发生率为5.91%；其余发生率≥1%的主要有腹泻、头痛、发热、肌肉痛、恶心/咳嗽、疫苗接种部位肿胀、红晕等。未出现严重不良反应。

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以下人群接种本疫苗尚无临床试验数据。请明确是否存在以下情况：

1.18岁以下。

是? 否?



2.60岁以上。

是? 否?



3.妊娠期。

是? 否?



4.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）。

是? 否?



5.惊厥、癫痫、脑病或精神疾病史或家族史。

是? 否?



6.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90 mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤、各种急性疾病或慢性疾病急性发作期。

是? 否?



7.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病。

是? 否?



8.已知或怀疑患有疾病包括：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、肝肾疾病、恶性肿瘤。?

是? 否?





请认真阅读以上内容，对告知内容理解并同意接种，请签字确认！

受种者签字： 接种医生签字：

日期： 年 月 日 日期： 年 月 日

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