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附件1

威海***

2022年单独招生和综合评价招生考试人员

健康管理信息采集表

考生姓名



准考证号





联系方式



身份证号





情形

健康排查（流行病学史筛查）





考前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

考前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

属于下面哪种情形

是否解除

医学隔离观察

是否核酸

检测为阳性





□是

□否

□是

□否

□是

□否

□确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否



健康检测（自考前14天起） 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 







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12















13















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考试当天















考生承诺

本人参加威海***2022年单独招生和综合评价招生考试，现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

考生签名：

日期： 年 月 日



注：疫情防控以山东省最新要求为准。考生考试时须按要求上交本表；请使用A4纸单页打印。

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