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食品经营许可“告知承诺制”自查表

适用于食品销售经营者(限销售预包装食品和散装食品)

经营者名称：*_**

经营场所：*_**人和花园小区第一幢1层15号

法定代表人（负责人）：XX宝 ；经营项目：预包装食品销售（含冷藏冷冻食品○是?否） 散装食品销售（含冷藏冷冻食品○是?否）

1.食品经营通用自查项目（关键项）:5项，必须符合要求。



序号

自查要求

是否符合要求



1.1

配备专职或兼职的食品安全管理人员，食品安全管理人员经过培训和考核。

?是○否



1.2

食品经营者应当建立以下食品安全的管理制度：（1）从业人员健康管理制度和培训管理制度。（2）食品安全管理员制度。（3）食品安全自检自查与报告制度。（4）食品经营过程与控制制度。（5）场所及设施设备清洗消毒和维修保养制度。（6）进货查验制度。（7）食品贮存管理制度。（8）废弃物处置制度。（9）食品召回制度等。

?是○否



1.3

食品销售、贮存场所不得设在易受到污染的区域，距离粪坑、污水池、暴露垃圾场（站）、旱厕等污染源25米以上。不得与有毒有害物品同库存放。

?是○否



1.4

食品经营区域与非食品经营区域分开设置，并与有毒、有害污染源有效分隔。

?是○否



1.5

直接接触食品的设备或设施、工具、容器和包装材料等，应当安全、无毒、无异味、防吸收、耐腐蚀且可承受反复清洗和消毒，易于清洁和保养。

?是○否



2.食品经营通用自查项目（重点项）:10项，须符合要求7项及以上。对不符合要求的，在备注栏说明原因；并在监管部门 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 销售（关键项）：2项。



序号

自查要求

是否符合要求



3.1

销售冷藏、冷冻等有温度要求的食品，应有满足其温度要求的设备设施。

○是○否



3.2

贮存冷藏、冷冻等有温度要求的食品，贮存场所应有满足其温度要求的设备设施。

○是○否



4.利用自动售货设备销售预包装食品（关键项）：2项。



序号

自查要求

是否符合要求



4.1

放置自动售货设备的地点应当具备符合食品贮存的必要条件，并在明显位置公示经营者名称、地址、联系方式。

○是○否



4.2

应提交自动售货设备的产品合格证明、具体放置地点信息。

○是○否



5.通过互联网销售预包装食品（关键项）：2项。



序号

自查要求

是否符合要求



5.1

食品销售经营者同时通过实体门店和网络从事食品经营的，还应当具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。

○是○否



5.2

无实体门店的网络食品经营者，食品贮存场所视为食品经营场所。还应当具有可现场登陆申请人网站、网页或网店等功能的设施设备，供许可机关审查。

?是○否



自查人：签名（盖章）

年 月 日





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