(空表)全国学前信息管理系统登记表(1)(1)

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XX市镇XX石化海达 幼儿园全国学前信息管理系统幼儿信息采集表

幼儿学籍号: (系统自动生成) 幼儿所在班级:石化海达园区 班

■新生 □转学 原就读幼儿园:

姓名



出生日期



国籍

 中国





性别



民族

汉族

身份证件号码







































血型

□未知血型

□A血型

□B血型

□AB血型

■O血型

□RH阳性血型

□RH阴性血型

□HLA血型

□未定血型

□其他血型

身份

证件

类型

■居民身份证

□香港特区护照

□澳门特区护照

□台湾居民来往大陆通行证

□境外永久居住证

□护照

□其他

港澳台

侨外

■非港澳台侨

□香港同胞

□香港同胞亲属

□澳门同胞

□澳门同胞亲属

□台湾同胞

□台湾同胞亲属

□华侨

□侨眷

□归侨

□归侨子女

□非华裔中国人

□外籍华裔人

□外国人

□其他



入园日期



户口性质

□农业

■非农业★

非农业户口类型

■城市

□县城

□乡镇

户口

所在地





出生地



籍贯



现住址





是否独

生子女

□是

■否

是否留

守儿童

■非留守儿童

□单亲留守儿童

□双亲留守儿童

健康状况

■健康或良好

□一般或较弱

□有慢性病

□残疾



就读方式

■走读

□住校

是否进城务工人员子女

□是

■否

是否

孤儿

□是

■否

是否残

疾幼儿

□是

■否



残疾幼

儿类别

□视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾

□智力残疾 □精神残疾 □多重残疾 □其他残疾



家庭成

员姓名1



家庭成员学历★

□研究生教育

□大学本科教育

■大学专科教育

□中等职业教育

□普通高级中学教育

□初级中学教育

□小学教育

□其他

家庭成员关系★

■父亲

□母亲

□继父或养父

□继母或养母

□祖父

□祖母

□外祖父

□外祖母

□姐姐

□兄弟姐妹

□其他亲属

□非亲属

身份证类型★

■居民身份证

□军官证

□士兵证

□文职干部证

□部队离退休证

□香港特区护照

□澳门特区护照

□台湾居民往来大陆通行证

□境外永久居住证

□护照

□其他



家庭成员1

出生年月★



家庭成员1性别★



家庭成员1国籍★

 中国

家庭成员民族1★

 汉族



家庭成

员姓名2



家庭成员学历★

□研究生教育

■大学本科教育

□大学专科教育

□中等职业教育

□普通高级中学教育

□初级中学教育

□小学教育

□其他

家庭成员关系★

□父亲

■母亲

□继父或养父

□继母或养母

□祖父

□祖母

□外祖父

□外祖母

□姐姐

□兄弟姐妹

□其他亲属

□非亲属

身份证类型★

■居民身份证

□军官证

□士兵证

□文职干部证

□部队离退休证

□香港特区护照

□澳门特区护照

□台湾居民往来大陆通行证

□境外永久居住证

□护照

□其他



家庭成员2

出生年月★



家庭成员2性别★

女

家庭成员2国籍★

 中国

家庭成员2民族★

 汉族



是否监护人

■是

□否

监护人1姓名



身份证件号码











































监护人2姓名



身份证件号码







































与家庭成员1关系★

父亲

家 内容过长,仅展示头部和尾部部分文字预览,全文请查看图片预览。 农业时,必须填写户口非农业类型

4、当国籍/地区为非中国国籍时,“户口所在地”“非农业户口类型”“是否独生子女”“是否进城务工人员子女”“残疾幼儿类别”“民族”“户口性质”“出生所在地”“是否留守儿童”为不可填

5.本表必须附幼儿本人户籍证明或户口本复印件,幼儿未入户籍的,需附监护人户籍证明原件复印件;残疾幼儿需附残疾证明原件复印件、低保幼儿需付低保证明原件复印件。港澳台和护照必须附港澳台回乡证或护照姓名信息页。

本人确保以上信息准确无误。

监护人签字: 填写日期:201 年 月 日





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