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XX省家庭经济困难学生认定申请表

学校： 院系： 专业： 年级： 班级：

学号： 民族： 楼栋、寝室：

基本情况

姓 名



性 别



出生年月



籍 贯







身份证号 码



家庭人口



手机号码





家庭通讯信息

详细通讯地址







邮政编码



家长手机号码





家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况





























































































特殊群体类型

1.建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；2.最低生活保障家庭学生：□是 □否；

3.特困供养学生：□是 □否；4.孤儿学生：□是 □否；

5.烈士子女、一至四级残疾军人子女：□是 □否；

6.家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否 残疾证号： ；

7. 城镇贫困群众家庭学生：□是 □否；8.其他家庭经济困难学生：□是 □否。



影响家庭经济

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学生陈述申请认定理由



学生签字： 年 月 日

注：请说明在校一卡通月消费情况，其它可另附详细情况说明。



民主评议

推荐档次

□家庭经济特殊困难

陈述理由



评议小组应到 人，实到 人，经评议认为：

评议小组组长签字：

年 月 日







□家庭经济一般困难











□其他







认定决定

院（部）意见

经评议小组推荐、本院（部）认真审核后：

□同意评议小组意见。

□不同意评议小组意见。调整为 。

工作组组长签字：

年 月 日

学生资助工作领导小组意见

经学生所在院（部）提请，学生资助管理中心核实：

□ 同意院（部）工作组意见。

□ 不同意院（部）工作组意见，调整为：

。

负责人签字：

年 月 日

（加盖部门公章）



注：本表请正反面打印。

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