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芜湖市家庭经济困难学生和国家资助对象认定申请表

（2020-2021学年）

学校： 年级： 班级：

基本情况

姓 名



性 别



出生年月



籍 贯







身份证号 码



家庭人口



手机号码





家庭通讯信息

详细通讯地址







邮政编码

241000

家长（或监护人）手机号码





家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况











































































特殊群体类型

建档立卡贫困户家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：(是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。在对应栏打勾



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陈述理由：

评议小组组长签字：　　　　

2020年9月　　日



学生资助管理机构审核意见



负责人签字：　　　 (公章)

2020年9月　　日



学校审核意见



组长签字：　　　 (公章)

2020年9月　　日



申请国家资助类型



2、义务教育生活补助√□



国家资助认定



认定结果

√□ 符合资助条件

□不符合资助条件

理由：



公示结果



负责人：　　　（公章）

2020年9月　　日





注：1.本表用于家庭经济困难学生和国家资助对象认定，可复印。

2.学校、专业、年级、班级可根据实际情况选择性填写。

3.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任”。

4.已通过建档立卡贫困户数据与学籍数据比对识别出的建档立卡贫困户家庭学生无需填写此表。

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