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附件1.

2022年大连市全国硕士研究生招生考试个人健康状况和旅居轨迹监测记录表

姓名： 身份证号： 身份：考生 工作人员 毕业学校、报名点或单位名称：

日期

体温

℃

所在

城市

是否有发热、咳嗽、乏力、鼻塞、流涕、咽痛、腹泻等症状

是否有境外或非低风险地区活动轨迹

是否为已治愈未超过21天的病例

是否密切接触过新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、疑似患者

是否检测过核酸

共同居住家人是否有重点地区旅居史

共同居住家人健康状况 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 



















































































































注：1.考生、工作人员需提前连续14天健康监测，入场时须提供此表，报名点留存。2.从境外、中高风险地区和重点关注地区返回考生，要求以新冠疫情防控指挥部办公室最新指令为准。3.本人承诺以上信息属实，如有违反将承担《中华人民共和国传染病法》、《中华人民共和国治安管理处罚法》等法律法规规定的相应法律责任。

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