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附件10

*_**理工职业技术学校

学生健康卡

本人签名： 学生家长签名：

姓名



性别



身份





籍贯



 班级





联系电话



现住址





近期是否去过疫情重点地区：否/是（地点： 省 市；去程： 年 月 日；返程： 年 月 日；医学观察时间： 年 月 日至 年 月 日，地点 ）



近期是否接触过疑似或确诊病人：否/是（地点： 省 市；最后一次接触时间： 年 月 日；医学观察时间 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。



 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日













 月 日











家庭成员身体健康状况

关系

姓名

联系电话

目前健康状况











有无发热

有无干咳、乏力等











































































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