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附2

南昌市中小学校（幼儿园）师生员工健康

信息申报卡

基本信息：

姓名： 性别： 年龄：

学校： 部门/班级： 家庭住址：

联系电话：

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情封某某、管某某。

是□ 否□



2

申报人近14内从高风险地区（含境内外）、中风险地区返昌，未能执行南昌隔离防疫政策。

是□ 否□



3

申报人近14内***在县（ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 

9

申报人及共同生活的居住人有发热、咳嗽、流涕、咽痛等症状，且未排除新冠肺炎。

是□ 否□



申报说明

1. 以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2. 师生员工在返校前2天，联系学校（各班主任）进行线上填写和签署，提交成功后，等待学校（各班主任）审核是否符合返校条件。

3. 不符合返校要求的，由学校及时反馈给教职工及学生家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人： 申报人监护人：

日期

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