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健康申报表

1.姓名： 班级：

2.类别： □学生 □教师 □食堂工作人员 □其他工作人员

3.近14 天内居住地址： ①

②

③

4.目前健康码状态： □绿码 □黄某某 □红码

5.近14 天内是 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 风险地区旅居史： □是 □否

如是，请填写具体地区：

7.5 境外旅居史： □是 □否

7.6 与境外返甬人员有过接触史： □是 □否

7.7 与新冠肺炎相关人员接触史： □是 □否

申报人（签字）： 申报日期： 年 月 日

（注：申报人员请如实填报以上内容，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究责任）

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