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学校教职工14天健康监测登记表(示例）



姓名



性

别



班

级



健康状况



联系电话





身份证号



现详实居住地址





2021年6月 21日

以后

6月22日

6月23日

6月24日

6月25日

6月26日

6月27日

6月28日

6月29日

6月30日

7月1日

7月2日

7月3日

7月4日

7月5日



当日旅居地

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县

省县



上午体温































下午体温































其他异常症状

































1.近 14 天是否到过中高风险疫情地区:是□?否□?

2.近 14 天是否接触过来自中高风险疫情地区的亲属、朋友:是□?否□?如果是，请填写具体时间: 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 县

省县

省县

省县

省县



上午体温































下午体温































其他异常症状

































1.近 14 天是否到过中高风险疫情地区:是□?否□?

2.近 14 天是否接触过来自中高风险疫情地区的亲属、朋友:是□?否□?如果是，请填写具体时间:

3.近 14 天是否接触过可疑病例及发热病人:是□?否□?

4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病:是□?否□

本人郑重承诺:如实填写上述内容，自觉履行疫情防控的法律法规义务，承担相应的法律法规责任。

学生签名：

监护人签名： 联系电话：

2021年 月 日



1.请在对应的?打“√＂。

2.本表由教职工所在学校收集汇总。





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