以下为《校外培训机构教职工个人健康信息表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。

相XX区校外培训机构教职工个人健康信息表

各位教职工：

您好！为防控新冠肺炎，保障健康安全，请您如实在下面的调查选项的“有”或“无”、“是”或“否”上打“√”，日期和体温照实填写，此表在返校当天上交学校。

本人是否是新冠肺炎的确诊或疑似患者？ □是 □否

本人是否是新冠肺炎患者的亲密接触者？ □是 □否

14天内有无XX旅居史： □是 □否

14天内有无湖北（除XX外）旅居史： □有 □无

14天内有无高、中风险地区旅居史： □有 □无

14天内是否接触 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 报备和疫情防控有关的情况：

高、中风险地区名单可以从国务院网查询，网址：http://bmfw.doc.001pp.com/yqfx.jcx/index.html

特别提醒：根据《传染病防治法》《治安管理处罚法》等法律规定，如您隐瞒上述情况或者拒绝配合学校开展调查等处置措施的，将承担相应法律责任。

我已知晓并确认上述内容！

教职工身份证号（或ID号）：

手机号： 教职工签字：

年 月 日

[文章尾部最后300字内容到此结束,中间部分内容请查看底下的图片预览]请点击下方选择您需要的文档下载。

1. 广西居民健康申报表
2. 培训机构学生健康联系卡
3. 面试人员健康管理信息承诺书
4. 学生健康信息表（日期填写好的）
5. **_*1)
6. 个人健康情况表
7. 春季主体班学员健康申报表
8. 小学学生健康登记卡
9. 个人健康申报承诺书
10. 社会培训机构线下复课申请表
11. 上半年全国大学英语四、六级考试考生防疫与安全须知
12. 民生领域突出问题学生问卷调查表(1)
13. 培训学校返校师生健康承诺书
14. 校外培训机构有序恢复线下课程方案（8.12）附件(3)
15. 苏康码操作流程
16. 学院学生健康卡
17. XX省防范新冠肺炎健康证明（中） (8)
18. 校外培训机构教职员工、学员健康卡
19. 校外培训机构复课申请表

以上为《校外培训机构教职工个人健康信息表》的无排版文字预览，完整格式请下载

下载前请仔细阅读上面文字预览以及下方图片预览。图片预览是什么样的，下载的文档就是什么样的。