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受种者姓名：

新冠病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁，根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】 新型冠状病毒灭活疫苗。

【作 用】 接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】 接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】 疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常接种疫苗的禁忌包括：（1)对疫苗或疫苗成分过敏者；（2)患急性疾病者；（3)处于慢性疾病的急性发作期者；（4)正在 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 急性疾病、慢性疾病急性发作期

?是 ?否



对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

?是 ?否



未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

?是 ?否



妊娠期

?是 ?否



严重慢性疾病?

?是 ?否



?表示疫苗接种慎用情况

医学建议：您此次新冠病毒疫苗接种 ?建议接种 ?推迟接种 ?不宜接种

医护人员： 日期： 年 月 日

联系电话： 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议，同意接种。

受种者／监护人： 日期： 年 月 日

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