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受种者姓名：

新型冠状病毒疫苗知情同意书

新型冠状病毒肺炎(新冠肺炎，COVID-19)为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者愈后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒灭活疫苗（Vero细胞）。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等。全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

监护人与受种者的关系: O母亲 0父亲 O其他(请注明)______



为了保证安全有效地接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期

对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应

未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病

妊娠期妇女

严重慢性疾病*

O是 O否

O是 O否

O是 O否

O是 O否

O是 O否



*号表示本疫苗接种慎用情况

医学建议:您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种

O建议接种O推迟接种O不宜接种

医护人员: 日期: 年 月 白

联系电话: 接种单位(盖章):

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期: 年 月 日

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