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新冠肺炎疫苗接种知情同意书

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。临床主要表现是发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情的蔓延，对全球公众健康构成严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，将为适龄人群开展新冠病毒疫苗接种。

【疫苗品种】(1)新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)；(2)腺病毒载体疫苗；(3)重组亚单位疫苗(CHO细胞)。

【国家推荐接种程序】(1)新冠病毒灭活疫苗(Vero细胞):接种2剂，2剂之间的接种间隔建议≥3周，第2剂在8周内尽早完成；(2)重组新冠病毒疫苗（5型腺病毒载体）:接种1剂；(3)重组新冠病毒疫苗(CHO细胞):接种3剂，相邻2剂之间的接种间隔建议≥4周，第2剂尽量在接种第1剂次后8周内完成，第3剂尽量在接种第1剂次后6个月内完成。

【作用】接种本品可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠状病毒引起的疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部瘙痒、肿胀、硬结和红晕等，全身不良反应以疲劳乏力为主，还包括发热、肌肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书。通常的疫苗接种禁忌包括：(1)对疫苗的活性成分、任何一种非活性成分、生产工艺中使用的物质过敏者， 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疫苗为：

(新型冠状病毒灭活疫苗(Vero细胞)（北京科兴/北京生物/成都生物/武汉生物/康泰生物/ ）

(腺病毒载体疫苗 (重组亚单位疫苗(CHO细胞)



(建议接种

(推迟接种

(不宜接种



接种单位：

医护人员签字：



本栏由受种者或监护人填写：



本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是/否有接种禁忌等情况。



本人现已接受健康询问，同意接受接种疫苗医学建议。





受种者签名： 监护人签字：

电话号码： 日期： 年 月 日



如为监护人：监护人与受种者的关系：○母亲 ○父亲 ○其他（请注明）





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