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***本校学生健康状况信息登记表

姓名：



班级：











性别：

出生年月：





































实际居住地址（具体到门牌号）：

























































监护人/紧急联系人电话：





























































8 月 15 日后是否离临:是

否













































目的地:











(若选“否”转至体温项)































































返程日期：

年

月

日







交通方式:































































飞机(班次

)









返期是否经过中高风险地区所在地级市











































是

否













火车(车次

)











































具体地点为:













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8 月 16 日











8 月 22 日









8 月 28 日













































温









































8 月 17 日











8 月 23 日









8 月 29 日









记



































录









































8 月 18 日











8 月 24 日









8 月 30 日





















































































8 月 19 日











8 月 25 日









9 月 1 日

















































8 月 20 日











8 月 26 日









9 月 2 日

















































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8. 健康状况信息登记表
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10. 健康状况信息登记表
11. 体检异常登记表
12. 入校体温检测制度
13. 个人14天健康登记表
14. 便函[]关于进一步规范学校疫情防控台账的意见(1)
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