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健康状况信息登记表

年 月 日

姓名



身份证/护照号



联系方式





在沪居住（暂住）地址





是否自XX省出发（□是□否），

如是，填写离开日期：

□**_*

□**_*

□火车车次

□飞机航班 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 



目前健康状况：

□咳嗽 □咳痰 □流涕 □咽痛 □胸痛胸闷 其他

□无上述异常症状





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填报人： 填报日期：

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