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表三：

XX县师生健康状况信息登记表

2021 年2 月 14 日

姓名：

性别： □男 □女

年龄：



学校名称：

年级：

班级：



国籍：

身份证号/护照号：



在XX县居住（暂住）地址：



电话（自己）：

监护人/紧急联系人电话：



1.寒假期间是否离开XX县： □是 □否

（若选“否”直接跳转至第2点）

目的地：



返程日期： 年 月 日

交通方式：

□飞机（班次 ）

□火车（车次 ）

□汽车（发车时间 ）

□自驾

□其它



返程是否经过黑XX、辽宁、XX等中高风险地区。

□是，具体地点为：

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本人承诺以上提供的资料真实准确，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

签名：



注：境外仍全部为高风险地区。

2.“旅居/途径外地”指的是除某地和辽宁以外的其他地区。

3.此表应于 月 日前发给全体学生填写，在行程有调整时以及正式开学前需重新填写，学校要逐一排查筛选，属于重点人员的，要落实包保联系责任，督促做好居家隔离观察14天，无异常情况，凭相关证明材料方可返校。

14天体温监测登记表

15 日

16 日

17 日

18 日

19 日

20 日

21 日



















22 日

23 日

24 日

25 日

26 日

27 日

28 日





















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