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附件1 哈哈学生居家防疫健康记录表

学生姓名



班级



身份证号





监护人姓名



电话



班主任





户籍地址





现居住地址





外省市旅居史（如有请写清地点和去留时间，时间范围是1月18日至开学前）

本人有没有去过湖北及重点疫情地区（如有注明去过何某某）







本人有没有去过其他省市或国外（如有注明去过何某某）







家人有没有去过湖XX北及重点疫情地区（如有注明去过何某某）







家人有没有去过其他省市或国外（如有注明去过何某某）



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4月1日















4月2日















4月3日















4月4日















4月5日















4月6日















申报人承诺：以上信息完全与事实相符，如有虚假愿意承担由此带来的一切后果责任。

申报人：学生签名 家长签名 日期：

社区或村审核意见（盖章）：

说明：此表请逐日填写，开学时学生和家长共同在诚信承诺中签字确认，此件作为入学凭据之一。

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