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附件1： 护士注册健康检查表

指定体检医院名称: 体检日期： 年 月 日

姓 名



性别



出生日期



近

照

体检单位骑缝章



工作单位







出 生 地



民 族







即往病史







家 族 史







外科

甲状腺



脊柱



医师签字：





淋 巴



四肢









肛 门



关节









泌尿生殖器









其 它







内科

血 压



医师签字:





神经及精神









肺及呼吸道









心脏及血管









腹部器官



肝













脾 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 √”表示：）

1.心血管病 6.结核病

2.脑血管病 7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病 8.神经或精神病

4.慢性消化系统病 9.其它慢性病(具体):

5.慢性肾炎 体检医院盖章

主检医师签字: 填写日期: 年 月 日





注

册

机

关

意

见



注册机关盖章

填报日期： 年 月 日





注： 1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

2.体检后此表交注机关。

3.X线.心电图.肝功报告单请贴在背面。

4.体检有效期为6个月。

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