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XX省教师资格申请人员体检表

姓名



年龄



性别



婚否



民族



相 片



申报学科



身份证号



联系电话







既往病史（本人

如实填写）







五

官

科

裸眼视力

右

矫正视力

右

矫正度数

右



医师意见：

签名：







左



左



左







辨色力



眼病









听力

左耳 米

右耳 米







鼻

嗅觉



鼻及鼻窦









面部



咽喉









口腔唇腭



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签名：





尿常规



签名：





转氨酶



签名：



胸 部 透 视



签名：



体检结论



负责医师签字：



体检医院

意 见



体检医院公章

年 月 日



说明：负责医师作体检结论要填写“合格” 、“不合格“两种结论，并说明原因。

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