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***2021年春季开学返校师生健康申报表

姓名



所在班级





身份证号



联系方式





户籍地址



现住地址





健康

状况

发热：□有 □无

咳嗽：□有 □无

腹泻：□有 □无

其他症状：

健康码

状态

绿码□

黄某某□

红码□



14天内 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 接触过有发热症状者的可疑人员或疫情中高风险地区人员？

□有 □无



其他需要申报情况





本人承诺以上所填写情况属实，如有不实之处，愿承担一切责任。

填写人签名： 日期：



注:1.本健康申报表请如实填写。2.“填写人签名”学生由家长代签。

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