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XX县学校师生员工健康卡

学校名称：*** 时间 ：2020年 月

本人姓名



年龄



性别



人员类别





现就读（工作）学校



联系方式



工作岗位





家庭住址





本人返校前

身体状况

健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述：



本人返校前

体温测试情况

1

2

3.

4.

5

6

7





8

9

10.

11

12.

13

14



 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 疾控部门或社区要求隔离

是（ ） 否（ ）



本人签字



学生家长

（监护人）签字





 若本人被当地社区或疾控部门要求隔离：

已达到解除条件（）

未达到解除条件（）



当地社区签字（盖章）：

年 月 日

（标XXXXX号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）



备注：1.教职员工和就读学生应如实填写健康卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有XXXXX号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）审定。

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