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预防为主 自觉受控 安全第一

XX中学师生员工受控进校流程图

学生返校健康申报表

姓名



性别



班级





身份证号



家庭住址





监护人姓名



联系电话





假期是否离开XX区

□是 □否

离开后的旅居地省

（国家、地区）





本人及家庭成员是否为新冠肺炎确诊病人或疑似病人

□是 □否



如是，是否能提供诊治医院康复证明

□是 □否



本人及家庭成员是否曾接受隔离医学观察（或居家观察）

□是 □否



如是，是否能提供解除隔离观察证明

□是 □否



流行病学史报告（返校前14天，您是否有以下情况）



1.是否有XX市或境外国家、地区的旅居史？

若为“是”请填写：本人于2020年__月__日自________（填旅居地）通过_______（填交通方式）返回XX，本人在外地期间___（有/无）与确诊者、疑似者有密切接触史，___（有/无）发热、咳嗽等身体不适症状。___（有/无）正在接受_ 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 　℃

□有 □无

□绿码 □红码 □黄某某





　　℃

□有 □无

□绿码 □红码 □黄某某





　　℃

□有 □无

□绿码 □红码 □黄某某





　　℃

□有 □无

□绿码 □红码 □黄某某





我们郑重承诺：以上所有信息均真实准确，无瞒报、谎报情况；若有不实，愿意承担相应法律责任。我们严格遵守XX区新冠肺炎疫情防控工作政策规定，自觉配合学校做好疫情防控工作。

学生签名：___________ 学生监护人签名：___________

2020年____月____日



班主任意见



□同意返校 □不同意返校

签名：_______________

2020年____月____日



学校疫情防控专班意见



□同意返校 □不同意返校

签名：_______________

2020年____月____日



学校意见



□同意返校 □不同意返校

(盖章)

2020年____月____日





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