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伯塘中学流行病学调查表

一、病例一般情况



发现时间: □□□□年□□月□□日□□时□□分

姓名： 班级(若是学生，请填写) ： 家长姓名(若是学生，请填写):

性别： □男 □女 民族：

出生日期： □□□□年□□月□□日(如出生日期不详，则实足年龄：□□岁或□□月)

身份证号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□(或家长身份证号码)

户 籍： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号

现住址： 省 市 县(区) 乡(街道) 村(栋) 组(单元) 号

联系电话:(1)手机: (2)家庭电话: (3)其它联系人电话:

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若曾到过实验室，是否进行防护： (是 □否

病例旅行史（发病前2周内）:



旅行起始地

旅行时间

旅行目的地

发病地点以外所到地区情况























四、密切接触者情况



姓名

性别

与患者关系

联系电话











































五、转归与最终诊断情况



最终诊断：□确诊病例 □疑似病例 □临床诊断病例 □排除(病名: )

诊断单位:

转归: □痊愈 □死亡 □其他

若痊愈，出院日期: □□月□□日

若死亡，死亡日期: □□月□□日 死亡原因:



六、调查小结



调查单位： 调查时间：□□月□□日-□□月□□日

调查者签名：



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