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附件4

*_**学师生员工健康信息申报卡

基本信息：

姓名：张三 性别： xxx 年龄：XXX

学校： 金鼎中学 部门/班级： 初三（1）班 联系电话：xxxxx

家庭住址： XXXXXX

健康情况

序号

指标

具体情况



1

申报人仍在疫情防控重点地区或高风险地区（含境内外）。

是□ 否?



2

申报人近14天内有国外旅居史，未按照有关规定落实防控措施。

是□ 否?



3

申报人近14天内从XX省返珠，未持有湖北 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 9

申报人共同生活的家庭成员有发热、干咳、气促等症状，且未排除新冠肺炎,。

是□ 否?



申报说明

1.以上健康情况中，若所有指标均为“否”，即符合返校条件。

2.本卡由学校在开学前发放给全体师生员工填写（建议电子形式），开学前两天由学校回收，并确定返校名单。

3.不符合返校要求的，由学校相关负责人反馈给教职工，班主任反馈给家长，并做好登记、上报和追踪。

申报承诺

以上信息均如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！

申报人： 学生姓名 申报人监护人：家长姓名

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