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贝尔路小学教育集团主校区2020年

新冠肺炎疫情期间线上开学至复课前师生个人健康档案

返校复课复学师生健康评估一人一档表格

亲爱的老师、同学大家好：

今年的返校复课正处于新型冠状病毒肺炎疫情防控期间，根据上级要求为保护大家的健康，贝尔路小学教育集团主校区全体教师、学生、家长都本着真实、认真的态度每天认真统计个人健康档案的各项数据记录。6月2日即将返校上课，返校前需要调研师生健康情况、出行路径、家庭成员旅居史等内容，请大家务必认真填写以便学校准确评估，确保返校上课期间全体师生的安全。请家长认真填写下列内容，6月1日上午家长将电子文稿提交班主任（教师将电子文稿提交级部主任），6月2日返校上课后学生务必将纸质表格交到班主任老师手上，班主任收齐后统一上交卫生保健教师备查。

具体调查评估内容如下：

1.请每位家长指导孩子认真填写以下内容：

姓名：龚某某 年龄 9 性别: 男 联系电话：***

身份证号 ： ***209841X

所在班级：二（五）班

家庭详细地址：XXXX区海亮誉峰2号楼2单元4102

有无湖北XX接触史： 无 自放寒假以来是否外出：是

如外出请接着填写如下内容：

目的地是：内蒙古四子王某某 是否返回： 是

如未返回，预计返回日期为：2020年3月10日

2.家庭成员旅居史：

家庭成员（ 4 ）人，有无湖北XX接触史：（ 无 ）

自放寒假以来至今是否外出：（ 是 ）

如外出请接着填写如下内容：

目的地是：内蒙古四子王某某 是否返回： 是

如未返回，预计返回日期为：2020年3月10日

3.其他与您共同居住的家庭成员如果有从重点地区返回呼市的人员，请第一时间告知班主任老师（级部主任）并详细填写以下内容：

（备注重点地区包括：湖北、XX；广东、浙江、XX区的XX、XX市、XX市；XX省的：XX、XX、XX、及黑XX的其他地方；*_**已及境外和其他口岸城市）

返呼家庭成员姓名：

从何地返呼：

是否上报居委会或疫情指挥中心：

是否进行核酸检测：

检测结果：

是否进行14天居家隔离：

隔离期是否结束：

4.在家线上上学期间每日健康统计、水银体温计测量体温后记录：

1.书面统计（本表）2.学校班级健康情况钉钉群打卡

日期

5月17日

5月18日

5月19日

5月20日

5月21日

5月22日

5月23日

5月24日



体温

度数

35.8

36.7

36.6

36.5

36.4

36.3

36.7

36.3



健康

情况

健康

健康

健康

健康

健康

健康

健康

健康



日期

5月25日

5月26日

5月27日

5月28日

5月29日

5月30日

5月31日

6月1日



体温

36.4

36.7

36.7

36.6

36.7

36.7

35.9

36.2



健康

情况

健康

健康

健康

健康

健康

健康

健康

健康



其他特殊事宜记录：

贝尔路小学教育集团主校区2020年度防控新冠肺炎疫情

复学返岗学生家长健康承诺书

各位家长请您认真阅读并郑重承诺：

1.本人向学校提供的健康信息和寒假期间活动轨迹信息（含外出及返呼情况、居家隔离情况、接触湖北和重点地区来呼人员及接触确诊或疑似病例情况等）真实无误。

内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 本人已知悉《中华人民共和国刑法》第三百三十条“违反传染病防治法的规定，有下列情形之一，引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的，处三年以下有期徒刑或者拘役；后果特别严重的，处三年以上七年以下有期徒刑”和《中华人民共和国传染病防治法》第七十七条

“单位和个人违反本法规定，导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造成损害的，应当依法承担民事责任”等规定。

本人及主要家庭成员目前身体健康，状况良好。若未如实反馈自己寒假期间活动轨迹及健康状况摸底信息，故意隐瞒病情、行程、接触史等相关信息，造成病毒传播危险，扰乱疫情防控秩序，

本人自愿承担相应法律责任！

承诺人（家长）签名：

2020年 月 日

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