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附件1

广西居民健康申报表



为了你和大家健康，请如实填报，如隐瞒或虚假填报，将依法追究责任。



申报人员如实填写以下内容：



姓名：黄某某

性别： (男 □女

手机号码：***



身份证号码：******16



过去14天内居住地址： *** （市、自治区） XX 市 XX 区（市、区）



户籍地址： *** （市、自治区） XX市 市 XX 区（市、区）



目的地： *** （市、自治区） XX 市 XX 县（市、区） 名山街道 （街道）广西医科大学XX校区

村（小区） （门牌号）



出行日 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 申报人（签字）： 黄某某

填报时间： 2020 年 3 月 4 日

居（村）委会或家长意见

盖章或签字 黄某某

时间： 2020 年 3 月 4 日



健康风险判定标准：1、高风险人员。来自疫情防控重点地区和高风险地区的人员；确诊病人；疑似病人；正在实施集中隔离医学观察的无症状感染者；正在实施集中或居家隔离医学观察的密切接触者；其他需要纳入高风险人员管理的人员。2、中风险人员。来自疫情中风险地区的人员；有发热、干咳、气促、呼吸道症状的人员；实施居家观察未满14天的治愈出院确诊病人；解除医学隔离未满14天的无症状感染者；其他需要纳入中风险人员管理的人员。3、低风险人员。来自疫情低风险地区的人员；高风险、中风险人员以外的人员

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