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XX省申请认定教师资格人员体检表

姓名



年龄



性别



婚否



民族



 相片



籍贯



常住地址



联系电话







既往病史(本人如实填写)









五

官

科

裸 眼

视 力

右

矫 正

视 力

右

矫 正

度 数

右



医师意见







左



左



左







辩色力



眼病



签名





听 力

左耳 米

右耳 米 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。 心脏及血管









呼吸系统









腹部器官









神经及精神









其 它







妇科检查



签名



胸部透视



签名



化验检查



签名



体检结论

负责医师签字：



体检医院

意 见



体检医院公章

年 月 日





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